一、医保资金缺口、“以药补医”、药物扭曲定价是当前我国医改领域的三大难题
1.医保资金当期不存在缺口不等于未来没有缺口
从全国情况看，根据国家审计署审计报告显示，2011年年底全国城镇职工基本医疗保险基金累计结余5525.52亿元，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保三项居民医保基金累计结余1363.78亿元，分别比上年有很大增长，都在正常运行范围，当期医保资金似乎并不存在缺口问题。
但我们认为，当期没缺口不等于未来没有缺口。从并不长远一点时间看，形势不容乐观。
从筹资方面看，过去几年医保筹资水平增长得益于参保人数的快速增长，以及居民收入水平的超预期增长。但这种筹资增速未来或将难以持续。据预测，未来两年职工医保筹资人数增速将会逐步下调至5%左右，人均筹资额也会逐步下降至7%的水平，筹资总额增速将由2011年的25%逐渐下降至15%以内。
而另一方面，医疗费用增长速度远高于居民收入增长速度，也远远高于医保筹资增长速度。这几年医保的报销标准大幅度提高，政府补助标准也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了报销标准。医保资金面临巨大的支出压力。例如，北京市卫生局监控的400多家大型医院的医疗费用，从1997年全市的93亿，增加到2011年得的791亿，增长约8倍。
保险是拆东墙补西墙的“寅吃卯粮”机制。随着我国人口红利逐渐消失，人口老龄化的升级，缴纳资金的人员规模将会相应减少，医保资金筹措能力相对越来越弱；而随着物价上涨，人们对于医疗需求的提速，医疗卫生支出成本逐年提升，医保资金的使用将会大幅度增加，医保费用缺口将会从隐性变为显性，越来越大。
2.解决“以药补医”难题目前还没有找到好的支付方式改革方案
“看病难、看病贵”，症结在于医院“以药补医”格局。资料显示，全世界平均，医院里药品和耗材的比例应该能够控制在15%以下。德国医院61%是付给人力成本的，药品和医疗耗材只占到了总费用的4%。而北京市2010年医疗费用，药品和耗材占到了67%，医务人员的收入像护理费、手术费、诊查费才占到了9%。尽管国家政策允许医院在药品和耗材里可以提取10%的差价，得到8%，那么剩下的59%是药品和耗材的实际支出。这样，医院诊疗收入少得可怜，医生劳动所得低于保姆，医院不得不从药费中想办法，否则，运营不下去。这就是大家所说的“以药补医”。
为解决这个问题，人社部2012年打算推出预算总额控制管理方案。目前总额预付、按病种付费和DRGS付费等已在不同地区开展了试点，作为未来支付制度改革的几个主要方向。但一来DRGS刚刚试点，二来该方案本身存在许多缺陷，如分类方法较大争议、总费用未必减少、青睐收费高病种、推委疑难重症、医疗技术与质量下降等。DRGS会不会水土不服仍需观察。
3.基本药物定价不合理导致药价和救治价值扭曲
基本药物定价目前医改的做法是，制定更加全面的国家基本药物目录，国家定价，招标生产。改革药品价格形成机制，选取临床用量较大的药品，依据主导企业成本，参考药品集中采购价格和零售药店销售价等市场交易价格制定最高零售指导价格。
但成千上万的医疗服务项目和药品、耗材价格是由发改委的少数人员来定的，这些价格很难科学地反映它的价值，特别是很难体现医务人员的复杂劳动价值。
是否回归统一定价？是否采取“二次议价”？是“多品多规”、“一品多规”还是“一品一规”？药价如何回归理性？这些两难困境，决定基本药物制度的未来走向。
总之，医保资金缺口、“以药补医”、药物扭曲定价等问题，归根结底是资金不到位，以及没有形成医保、医药、医疗资金良性循环机制问题。
二、抓住机会，扩大财政投入，打造医保、医药、医疗三轮和谐的良性资金循环机制，推动我国医卫领域改革与发展迈上新台阶
我国自2009年开始医改，政府没有明确提出“全民免费医疗”目标，而是采用了有弹性的2020年实现“人人享有基本医疗卫生服务”说法，具体量化指标是到2015年，政府医卫投入在经常性财政支出中比重要逐年提高，个人负担部分要降到30%以下。这主要还是担心财政负担不了。
1.英国的全民免费医疗经验值得我们借鉴
英国政府为百姓的医疗买单源于1536年颁布的《济贫法》。《国民医疗服务法案》在1948年7月5日开始正式实施，从此，不管是穷人还是富人，不管是工人还是农民，不管是公务员还是普通百姓，也不管有没有工作，英国全民享受毫无差别的免费医疗服务。
英国实行优越的全民免费医疗制度，全国医疗总开支只约占GDP的9%，美国这一数据为16%，瑞士为11%，德国为10%，法国为11%。英国的医疗开支占GDP的比重与同类发达国家相比并不高，但他们的医疗保健水平是有目共睹的，高于世界其他发达国家。
英国《泰晤士报》调查，近半数的人把“国民医疗服务制度”看作20世纪英国最伟大的成就。这次伦敦奥运会开幕式，国民医疗服务系统“NHS”作为其中浓墨重彩的一幕给予了展现，足已看到英国人对这个制度的赞誉。
当然，光财政拿钱是远远不够的，重要的是有一个良好的运作机制。英国医卫体制有两个亮点：
一是政府采购医疗服务。英国卫生部每年招标采购医疗服务，公立医疗机构、私立医疗机构、个体开业医生都可以投标。中标提供服务的医疗单位不会对患者收取费用，而是定期向国民医疗服务委托机构结算。所以，英国卫生部下设10个医疗管理机构，负责招标采购医疗服务，签订合同，管理中标的医疗单位，与合同医疗单位进行医疗费用结算。但英国的国民医疗服务系统绝不是计划经济的“大锅饭”，而是市场化的政府采购。
二是全科医生制度。英国看病采取全科医生制度，有点像我国的首诊制。由于医生的利益与医药费不挂钩，特别是全科医生，其收入基本上来自登记的“人头费”，而开出去的药与医生没有任何利益关系。这就逼迫医生努力向患者提供优质的医疗服务，以换取好的口碑，吸引更多的居民前来登记。同时，医生也积极参与社区疾病预防工作，减少发病率，从而减轻自己的诊断工作量，以便多接收居民登记，因为多一个人登记，就多收入。英国不存在“以药补医”问题，也不可能出现像我国的“疯狂开药”现象。
2.抓住时机，加大医保财政资金投入，创立医保、医药、医疗三轮协调的良性循环机制
我们认为，财政资金说到底是百姓的纳税来源，财政资金用于医保、填充医保窟窿天经地义、无可厚非，也体现了财政资金来源于百姓、用之于百姓的本质属性。
有关资料显示，我国城镇职工医保2011年基金收入中，来源于单位、个人、财政和其他的收入分别为3520.62亿元、986.99亿元、167.21亿元和146.32亿元，分别占73.02%、20.47%、3.47%和3.04%。我国另外的三项居民医保2011年基金收入中，财政投入、个人缴费和其他投入分别为2196.97亿元、423.53亿元和55.75亿元，分别占82.09%、15.83%和2.08%。
依据这个数据，在城镇职工医保中企业资金是大头。企业经营有两大沉重负担，一是税，政府正在通过结构性减税为企业松绑；二是职工的包括医保在内的各种保险。如果按照全民免费医疗、政府包医卫费用的做法，医保这一块，政府的政策是大有作为的。
同时，虽然财政每年对医保投入不断增加，目前只有2000多亿元，占GDP的1%都不到，远远低于发达国家水平。政府政策有巨大的操作空间。
2012年医改进入“深水区”，我们主张，医改财政除加大投入，还需要学习英国等先进经验，创立一个医保、医药、医疗三轮协调的良性循环机制与体制。
（作者为国家信息中心中经网总编审）
