一、成效和方式

　　方式一:“居家老人+签约医生”。针对老年人居家分散养老的特点，通过全科医生与居家老人签定医疗服务协议，为老年人提供及时便捷医疗服务的医养方式。目前，宝鸡市有规范化社区卫生服务中心18个，社区卫生服务站55个，镇卫生院168个，村卫生室1850个。依托这些基层卫生服务机构，到2016年底，宝鸡市共组建家庭医生签约团队848个，244.5万名群众有了自己签约的“家庭医生”。

　　方式二：“村卫生室+幸福院”。把医院、卫生室请进敬老院、乡镇幸福院和社区日间照料中心，为入住老人提供常规医疗、护理健康检查服务的医养方式。眉县在实现90个中心村幸福院全覆盖的基础上，推行“村卫生室+幸福院”的医养结合新方式，把村卫生室搬进幸福院，为老人提供医疗服务。目前，具有医养结合功能的幸福院在各县区都已建立。

　　方式三：“养老公寓+医疗服务”。养老机构通过增设医疗资质、配置医疗设备和医务室、聘用医务人员，为老年人提供医疗、养老、护理为一体的专业医养服务方式。目前，全市医养结合规模较大的有姜炎老年公寓、南苑老年公寓、福乐养老公寓、颐和养老公寓、老来乐老年公寓等5所民办机构，宝鸡市总投资6000多万，设置床位2100张、配备医务和管理人员上千人，收住1800多名老年人。

　　方式四：“医院+养老机构合作运营”。养老机构与三甲综合医院建立医疗协作关系，定期邀请协作医院专家临床指导，实行双向转诊，促进“医、养、护”一体发展。目前，宝鸡市5个医疗联合体辐射带动基层医疗卫生机构123个，使大部分尚未达到医疗卫生设置条件的养老机构，能按照就近、方便的原则与这些医疗机构签订合作协议，让入住老人在住院治疗、床位安排、费用报销等环节得到便利服务。

　　二、困难与问题

　　一是服务需求与供给能力不匹配。宝鸡市60岁以上老年人占宝鸡市总人口的16%;其中，80岁以上的老年人6万人、空巢老年人7.5万人，约占老年人总数的10%和12.5%，老龄化趋势与全国同步，且高龄化、空巢化、失能化呈加快趋势。宝鸡市109家住养型养老机构,仅能解决床位2100张，老年人养老和医疗护理服务需求与供给资源形成较大反差。

　　二是制度设计和管理体制不适应。中省鼓励养老与医疗卫生机构建立健全协作机制，互利互惠基础上明确双方责任。但目前，全市“医”“养”分属不同专业领域，养老机构由民政部门审批和管理，社区和居家养老由街居负责，医疗服务由卫计部门主管，医保支付政策由人社部门制定，各部门在对政策的认识、调整和落实上，难以做到优势互补、协调统一和资源共享，医养结合进展缓慢。

　　三是发展规划和配套政策不完善。宝鸡市尚未出台推进医养结合服务规划，在总体规划、区域布局、行业标准等方面缺乏统一指导，贯彻落实的配套政策还不够细化和完善。例如，医与养服务边界不清，服务项目和内容、服务收费标准无规范依据;没有完善的市场准入、退出机制和奖励纠纷处理机制，没有统一的行业规范、服务标准等，直接影响了工作开展。

　　四是社会参与和从业人员不积极。医养结合服务专业要求高，投资收益小，目前许多支持性政策多是原则性要求，操作性措施少，一些优惠政策在执行中变形走样，影响社会力量投资参与积极性。全市民营老年公寓和养老服务业比重较小，养老机构的护理人员中低学历和年龄超过40岁的分别占50%、65%，缺乏专业管理、护理技能，难以满足多元化养老需求。

　　五是支付政策和医保衔接不紧密。以疾病医疗为中心的现行医保支付政策，对老年人的疾病预防、家庭医生签约服务、家庭病房等医疗健康服务项目均未出台相关支付标准。由于申请城乡医保定点机构的门槛较高，宝鸡市实现医保联网的医养结合养老机构仅20多家，大部分机构医疗费用没有纳入医保支付。大型医疗机构由于可以使用医保，导致老年人频繁“押床”现象，加剧了大型医疗机构医疗资源的紧缺。

　　三、对策及建议

　　(一)强化政策设计支持。一方面统筹布局医养资源。结合中省关于加快养老服务业发展意见精神，把以养老为重点的健康服务业纳入宝鸡市经济社会发展规划，根据老年人医疗服务需求和资源分布状况，制定宝鸡市医养结合发展规划，实现医养资源有效配置和有机衔接。一方面制定完善配套政策。对非营利性养老机构设置医疗机构给予补贴，与公立机构同等享受扶持和税收政策;改革医保政策，将完整功能的医养结合机构优先纳入医保定点范围，将医养结合服务项目、居家养老诊疗费用逐步纳入医保报销范围;建立民政、卫计、人社、财政等部门工作联席会议制度，加强医养结合养老机构在审批准入、行业标准、政府购买服务等方面的政策支持。

　　(二)加强机构规范管理。切实明确服务职能，养老机构开设医疗诊室由卫生部门审批;医疗机构增设养老机构由民政部门审批;以医疗、护理、康复为主的护理院(完整功能的医养结合机构)增设养老床位由卫生部门主管，同时，民政、卫生部相互备案，并针对老年人“医”“养”的不同需求，做好入院引导和合理分流。切实加强行业规范，职能部门加强有效监管，及时出台建设标准和服务规范等行业标准，健全完善准入制度、服务评估和评审制度，对医养结合养老机构的服务技能、质量水平、补助对象等开展评估评价，实行分类分级管理，给予差别化的扶持政策。

　　(三)推进服务方式创新。以联合服务方式为基础，鼓励有规模的养老机构配备医务室和医护人员;支持有条件的自办医疗服务机构，提高养老机构内设医疗护理科室覆盖率;鼓励有条件的综合医院开设老年病房，开展老年康复业务;鼓励二级以下医院和专科医院根据市场需求，转型为老年病医院、康复医院和护理院等医养结合机构。以协作服务方式为补充，医疗机构、社区卫生服务中心可与养老机构建立医疗服务协作关系，开展签约服务，提供医疗护理、慢病管理等项目;鼓励综合性医院与养老机构实行对口支援、双向转诊、医护培训等合作;鼓励医疗机构开设家庭健康巡诊业务，完善家庭医生制度，开展居家护理服务。

　　(四)探索保险机制补充。理顺养老保险、医疗保险和长期护理保险的关系，明确各险种的责任，使其功能互补、各尽其能。借鉴外地市经验，将残疾、失能、半失能等需长期护理的参保老年人的医疗费和护理费纳入护理保险基金支付范围，实行保险经办机构与定点护理机构之间“定额包干结算、超支不补”的控费管理办法，在基本医疗保险制度的框架内完善护理保险制度。建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，构建养老服务行业风险合理分担机制。可探索设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的健康产业投资基金，解决民办医养结合养老机构投入大、融资难的问题，为养老和健康服务业提供金融信贷支持。

　　(五)提高社会参与热情。采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。规划、土地、财税、卫计等部门可在规划布局、土地使用、财政补贴、税费减免、定点医疗等方面出台优惠政策，吸引更多的社会力量和民间资本参与医养结合养老服务。建立合理的酬薪保障机制，从薪资结构、福利标准方面提高养老护理人员的待遇水平，对养老机构内设医疗机构的医护人员在资格认定、职称评定、技术准入方面与其他医疗机构同等对待。对从事养老服务工作的人员进行有计划的专业教育和在职培训，规范服务内容与行为，提升老年护理服务的整体质量和水平。

　　(编辑：中国经济体制改革杂志社通联部 卢志文 文武)