文章

专访国际医改专家萧庆伦:中国“新医改”的成功与挑战

发稿时间:2023-09-11 14:10:43
来源: 经济观察报

  “医疗改革需要系统性,中国的条条块块使得医改遭受了很大阻力。”9月1日,国际医改专家萧庆伦在接受经济观察报专访时表示。萧庆伦认为,今年3月政府换届后,国务院层面将卫健部门与医保部门统一分管,有利于打破长期以来部门与部门间分割的问题,这让他对中国医改的未来抱有信心。

  萧庆伦是美国科学院院士、哈佛大学卫生经济学教授,也曾担任中国国务院医改领导小组专家咨询委员会国际委员。自上世纪80年代以来,他一直对中国医疗改革保持关注,并在中国西部进行了长时间的医疗卫生状况调查研究,是中国新农村合作医疗保险制度建设的重要倡议者。

  在新冠疫情前,他经常来往于中美之间,也曾去到福建省三明市。在与当地官员交流时,他意识到,三明医改成功的关键是突破了政府固有的治理结构。三明将医疗、医保、医药、人社等与医改相关的部门划归同一位副市长管理,使其能够充分调度资源进行系统性改革,即“三医联动”。同时,福建省级官员对三明医改大力支持,包括帮助三明抵抗既得利益集团的攻击。

  萧庆伦同时也参与了美国、瑞典、印度、南非、沙特阿拉伯、中国台湾地区等地的医疗卫生改革设计,对这些地方的医疗体制问题有深刻理解,可为中国医改借镜。

  在国际上,他是著名的RBRVS的设计者,RBRVS可以量化不同医生服务的资源投入差异,以此作为医疗服务付费标准。RBRVS的出现是为了遏制医疗费用过快增长、客观反映医生劳动价值,这一付费量表及其延伸版本在全球多个国家得到应用。

  在中国医生薪酬改革问题受到高度关注的当下,是否可以引入RBRVS?萧庆伦对此不置可否,他认为,中国当前的关键是进行系统性改革,而非做局部调整。单靠RBRVS并不能解决过度医疗、医生灰色收入、医疗服务质量差等问题。以美国为例,每年每人平均在医疗卫生上的花费超1万美元,是其他发达国家的一倍半,但美国人的人均预期寿命却更短、婴儿死亡率更高、心脏病肺病等疾病的发病率更高。

  萧庆伦认为,中国未来面临的考验是,当经济增速放缓,如何能够持续支撑高速增长的医疗卫生支出。在他看来,近几年快速扩张的三甲医院将使问题变得更加严重。过去几年,中国的医疗卫生费用增长速度虽然得到控制,但仍远高于GDP增长速度。

  此外,在本次专访中,萧庆伦还重点谈到了:提高医生阳光收入的阻力、是否应医药分离、中国医师协会对医生的监督难、对医疗市场化和免费医疗的看法等。

  以下是专访内容。

  “新医改”只改了支付 未改医疗服务制度

  经济观察报:中国自2009年开始启动“新医改”,至今已有14年,你如何评价这项改革的成果?

  萧庆伦:中国医改部分是非常成功的。

  第一,从国际标准看,中国已经实现了全民医保。从2009年开始,到2012年时中国的医疗保险就已覆盖95%左右的人口,到现在一直维持,这非常值得骄傲。在国际上达到92%就已算全民覆盖了,因为总有部分人口难以覆盖。在中国台湾地区,要达到98%的目标时,需傍晚到桥洞下找寻浪人、到山上寻找猎人来实现全民健保注册。

  第二是实现了政府主导,使公平性加强了。政府财政和居民医保保费成为主要的筹资来源,人人享有医保。中国建立了单一支付医保制度,这是国际上认可的一种最好的体制。

  第三个值得骄傲的是出台了以预防为主、强基层的政策,尽管在执行上未完全做到,但方针是对的,现在需要更加好地执行下去。

  第四个成就是中国对“以药养医”进行了改革,突破了强大既得利益的阻碍。医保局统一了药品投标议价,减少了很多浪费和腐败。

  那么,缺点在哪里?

  中国的医疗体系是以公立医院为主,可是公立医院在追求什么?在追求自身利益最大化,而非怎样用最少资源将疾病预防好、治好。

  中国没有注重恢复医德,没有把医生道德观念放在第一位。中国医生是“被逼上梁山”去追求个人利益。从1982年中国把卫生医疗推向市场开始,医生在市场环境下从病人身上赚钱来维持收入,因此医生的道德观念弱化了,在有些地方甚至消失了。

  当然,中国一部分医生还有道德观念,可他们常常被排挤出去。一位主任告诉我,他的职业动机是把病人看好,不收红包、回扣,可是没有灰色收入他下面的医生收入就少了,年轻医生不愿意跟他做实习医生,其他科主任也会告诉年轻人跟着他没有发展空间,所以他的科室越来越小。有好几位主任医生都跟我讲过,如果不跟着潮流走,就没有出路。中国要改革,需要把这些医德好的医生选拔起来担任医院的领导。

  医德就是让医生建立一个专业动机,如果不恢复医德,一直都会是push water uphill,以为有力气把水往高处推,但它的动力实际会助推着往下走。

  当然,建立专业动机需要有制度的配合,中国的医学教育、医疗支付制度都需要改。要从体制上把医生、公立医院追求的目标改掉,目前中国没有做到这一点,所以还有看病贵、看病难问题。

  为什么没有改制度?一部分原因是治理结构问题,导致很多事情治标不治本,“按下葫芦浮起瓢”。

  经济观察报:据你观察,医改中出现了哪些“按下葫芦浮起瓢”现象?

  萧庆伦:比如,中国的过度医疗问题从药品转移到了检查上。从数据上可以看出,中国取消药品加成、药品集采后,医院将检查收入提高了,从MR、CT等检查上赚钱。

  医生没法从药品加成上获得收入,就出现药厂以学术报告费等形式收取报酬。可是羊毛出在羊身上,药厂在投标时照样要把钱算进去。尽管现在中国医院收入中药品占比从60%降到了30%,可美国一家医院的医药收入只占10%,从这个角度看,中国的药价照样有水分。

  中国有句话是“上有政策下有对策”,只要医院领导和医生的动机与政策相反,就会找出不同方法来达到目的。

  提高医生阳光收入的阻碍力

  经济观察报:中国医生的收入问题一直是医改的关键,为什么一直难以将医生收入阳光化?

  萧庆伦:中国在10多年前就希望把医生的阳光收入提高,同时把桌底下的灰色收入尽量取消,而且管住。为什么中国现在还没有统一的、阳光化的薪酬制度,有几个主要的阻碍力。

  第一,到底要多少收入医生才觉得合理?现在不同专科从桌底下收的钱不同,而且收入差异相当大。据我跟一些中国医生的交流,内科医生的收入一般是基本薪酬的3倍,外科医生尤其是知名的医生可能是7-10倍。

  如果统一把医生的薪水调到他现在阳光薪水的3-5倍,财政要花多少钱?财政是否能承担得起?三明的做法是:首先把医院院长的薪水从财政出了,院长不能再拿别的钱;第二,把医生薪水阳光化,比如主任医师平均30万元。

  不过我不了解三明主任医师的30万元是否包括奖金,其实30万元是比较低的。因为我在中国西部大城市看到,非营利社会办的三级医院招聘副主任医师年薪是60万-70万元,主任医师高达100万元。当然三明不是大城市,生活水平相对较低。可是,三明能够可以把医生薪酬调到这样的水平,在别的地方很难做出来,尤其是沿海大城市。

  第二个阻碍力是治理上的问题。国家人社部管人事制度,把医院列为事业单位, 医生的薪水要跟其他事业单位的标准一致。但医学是一个特别的专业,需要长久培训,他们应该有特别的待遇,而且现实中医生真实收入比人社部定的标准高得多,特别是资深的医生。

  第三个阻碍是中国医生的医德问题,刚已谈过。如果不改掉逐利这一许多医生的主要动机,就总是上有政策下有对策。

  经济观察报:2017年中国取消了药品加成,医院很难再通过药品差价获得利润,但仍然存在药企将回扣给到医生的情况。“新医改”曾提出要实行医药分开,目前为止并未实现。对这个问题你怎么看?

  萧庆伦:首先要讲清楚,对于住院病人,医药当然不能分离,对于门诊病人是可以的。可是医药分开不能完全解决回扣问题。

  在印度,医院有药房和检查室,但医生可以劝病人到外面的药店和检查室去买服务,不需要排队。医生与这些药店、检验室达成合同,开处方后会建议病人到这些地方去买药、检查,医生由此获得回扣,这是当前印度医疗最大的问题。

  经济观察报:患者可以自己任意选择一家药品或者检验室吗?

  萧庆伦:当然可以,可是当医生指定的药店给25%的回扣,那么药价会高25%,另一个不给回扣的药店可以加价20%照样能赚钱,患者仍然需要付出高价,这是市场规律。而且不给回扣的药店, 医生可以告诉病人他们药的质量可能有问题, 病人就不会去那里,这药店又可以生存多久呢?

  在美国早期时也存在类似现象,政策禁止医生开药店和检验室,当时很多美国医生选择在他太太名义下开药店。现在美国有法律,医生以及家里的亲戚都禁止有药店、检验公司,一旦被发现需要坐牢。目前印度还没有这样的法律规定,所以印度药店和检验室给回扣是很普遍的现象。

  经济观察报:你之前谈到国际上的医师协会对医生的行为进行监督,这种监督具体是怎么做的?为什么中国医师协会似乎很少发挥这样的功能?

  萧庆伦:医学是一个高度复杂的专业,外界的监督有时有很大的困难,可是医生之间是了解的。譬如说阑尾炎,开刀没有治好或者开刀后发炎了,别的医生马上知道你的治疗有问题。所以在国外尽量要有家庭医生,家庭医生的一个作用就是监督专科医生是不是用合适的方法把病人治好了,同时,当家庭医生向专科医生转诊病人时,专科医生知道家庭医生的诊疗是否犯了错误。

  医师协会就是一种发挥医生之间互相监督的机制。在这种机制下,当一个医生水平不合标准时,别的医生对他的认可打了折扣,被专业同行看低,助推医生自我管理。

  那么为什么中国没有做?我其实是设立中国医师协会的倡议者之一,当时我写了一份建议给卫生部部长。所以我一直观察这个协会到底做了什么,它在执行上面出了问题。

  我觉得中国医师协会没有把目标和任务写清楚。医生们说协会不是让医生互相监督,并且监督会使医生各自治疗病人的主权丧失,医师协会是应该保护医生的利益。最终中国的医师协会变成了保护医生的组织。

  医疗不能市场化

  经济观察报:针对医改中出现的问题,有观点认为看病难、看病贵的原因是政府管得太多,医疗应该完全市场化,市场化可以让医疗更透明,医疗服务提供方在竞争之中把医疗价格降下来。对此,你怎么看?

  萧庆伦:医疗不能走向市场化,因为从卫生经济学角度看,医疗卫生市场存在严重的失灵,政府必须有主导的地位将市场失灵的地方补上和管好。

  美国的医疗是全球先进国家最市场化的,可是美国人的医疗开支是先进国家最高的,健康状况是最差的。

  中东国家曾想把医疗推向市场,因为他们的财政部部长所受的市场经济学教育是信仰市场的。世界银行请我去给他们讲课,我解释了医疗卫生市场的失灵问题,他们觉得我有偏见,后来我建议他们到美国去看看实际情况。

  中东十几个国家请了咨询公司收集美国相关资料,并到美国考察,最后没有一个中东国家把医疗推向市场。

  美国每人每年要花1.2万美元,相当于8.5万元人民币,可是美国照样有看病难。美国专科医生的薪水是普通家庭医生的两倍,所以医学生念完医学院会选择专科,美国专科医生太多了,可是家庭医生和儿科医生不够,这就是市场调剂的结果。

  美国许多大医院是非营利性质的,它们并不追求扩大规模、造更多的病床,可是很多医生还是会追求赚大钱。在财务上, 大多数美国医院和医生是分开管理。美国医生的薪水很高,是其他自然科学专业大学生平均收入的4-5倍,在欧洲这个数据是2-3倍。同时,美国大医院医生追求做科学研究,如果能研发出新产品,他可以享有专利权,这个专利时间通常是13年,所以很多美国医生变得很富有。

  现在,美国已经走上了更极端的市场化:一半以上的美国三级医院变成一个集团,收购了二级,还会争取收购诊所的医生。现在这背后是equity fund(股票基金)在推动,因为他们看出有很高的利润。他们收购医院诊所后,要求医生把看病时间缩短,尽量节省钱,节约的钱成为他们的利润。可是他们盈利后,没有反馈到病人身上,也没有再分给医生。

  经济观察报:为什么市场在医疗卫生领域会失灵?

  萧庆伦:经济学认为市场很好,效率是最高的,但也承认不能使一个社会公平化。效率高是因为买主在购买商品时,可以根据自己的嗜好决定在市场上买什么,知道要买的商品的价格,价格决定了他买不买;卖方考虑的是怎样造一个价廉物美的商品参与竞争,当一种商品利润很高时,就会有新的公司参与到自由市场中来,比如一件衣服200元,现在我可以180元卖给你,互相竞争之下可以把价格降到利润比较合理的限度下。这是经济学的基本理论。

  可是当我们生病时,我们不知道是什么病,也不知道怎么样是最好的医疗。我们会去找一个医生进行诊断,诊断后由医生决定治疗方案。所以在医疗卫生领域,关键主权不在买主身上,而是在卖主身上,这就是市场失灵。医生可以左右你,他如果想要赚钱,就可以强加给你过度医疗。

  我解释一下在医疗领域里市场失灵的特性,国际上的研究发现,竞争会是一种变相的竞争。医生和医生之间竞争,患者并不知道哪个医生是好是坏。患者有一种误解, 好的医生要更高的收费,因此他生病要去看收费贵的医生。比如在北京,一个协和医院的医生,患者可能就会对他的尊敬高三分而且付高价,可是他不一定是好医生,只是依靠协和的名声。

  反对免费医疗

  经济观察报:在国内也有不少人推崇免费医疗,患者个人完全不需要出钱,你怎么看这一派的观点?

  萧庆伦:这是一种很理想的观点,他们觉得这可以减轻人民看病负担,同时还可以解决腐败的状况。我不理解从理论或者逻辑上免费医疗如何解决腐败问题。

  第一,免费医疗会造成浪费。这是有证据的,中国早期公务员不需要花钱买药,我和团队做了调查发现,当时中国公务员拿的40%的药都是丢掉的,所以那时在北京路上贴着收买药品的广告条。这些商人把药买去后贩卖到农村,造成一个很坏的状况,因为很多是过期的药,没有效用了,可是病人不知道。还有人会把药换名字重新包装,将药价提高,这些我都经历过。

  免费医疗还会让不需要看病的人去看病,浪费医生时间。在日本,个人在医疗上付的钱很少,造成日本每人一年要看15次病。出现一个有趣的现象:每个星期五总有一批人在医生诊疗室外聊天看杂志,其中一个人问另一人“上个礼拜我怎么没看到你”,这个人回答“上个礼拜我病了”。

  第二,免费医疗怎样去掉腐败呢?只要医院领导和医生还在追求最高收入,怎么可以由免费医疗取消得掉?病人自己不付钱,医生可以向医保要钱,医保钱从哪里来?从保费或者税收上补充的,这会变相导致保费和税收提高。同时,医院和医生可以告诉病人哪种药或者治疗医保不支付, 要由病人自己付。

  经济观察报:支持免费医疗的人会以英国为例,你觉得英国的制度合理吗?

  萧庆伦:我们先把事实讲清楚,在英国,整个医疗支出费用中有15%还是个人在出,不是完全的免费医疗。英国没有腐败,没有拿回扣、红包。可是这需要它从保费或者税收中拿出一大笔钱支持免费医疗,现在英国的财政有困难,支持公立医院的钱不够了,医院没有那么多资源来提供病人要求的医疗服务,所以英国看病是排长队。

  中国现在面临的一个问题是经济的增长速度慢下来了,医疗的上涨速度比GDP涨得快很多。我很关心未来怎样可以维持现在的医保制度,怎样在财政和医保保费上把需要的支出找出来,维持并改善现有的公平性, 达到人人享有基本医疗的目的,并且把看病贵、看病难的问题解决了。

  中国当然需要把医疗上的腐败和浪费改掉,根本上是需要把医生的动机改掉,减少过度医疗, 消除腐败, 而不是给病人免费。

  经济观察报:在医疗投入问题上,相关数据显示,近5年来中国医疗卫生总费用中政府财政支出占比在27%-30%,这一比例还有提升空间吗?

  萧庆伦:这个数据是一个误解。中国政府对医疗的投资制度,除了直接从财政上拨款给医院外,还包括从财政出钱贴补收入少的人需要付出的保费。如果要看以政府主导的对医疗的投入比例,一是政府财政直接的拨款,加上财政贴补医保的钱,再加政府要求投保人一并付出的保费,从公开资料来看,这一比例已经达到了72%。

  72%的比例是不是可以再提高?这个当然取决于国家及人民的收入和意愿,政府是否可以加税或者人民愿意付出更多保费。可以提高,但在经济增长率下行的背景下,提高的比例是有限度的。

  应系统性改革

  改掉公立医院和医生的逐利动机

  经济观察报:过去几年,公立医院规模扩张很快,尤其是大型医院数量及其床位数翻倍增长,这种现象是否会对医改带来中长期的阻力?

  萧庆伦:这是当前中国医疗卫生改革的一个主要问题,也是我最忧愁的地方。政策强调的是 “强预防、强基层”,可是行动上走了反方向,政府大笔的投资是建立区域大医院,同时三级医院积极扩张他们的床位。基于医疗卫生市场的失灵,国际上有一个公认的现象:造一个病床,病床就会被使用。因为医生可以跟病人说你需要住院观察、治疗,那么中国的医疗开支就会大幅增长。

  我们在前几年已经看到三甲医院把二级医院作为分院,将病人向上面吸收,当然他们说的原因是这些病人需要更好的医疗,或者有疑难杂症下面医院看不好,这些解释都需要有很仔细的分析是否是真。

  前几年北京协和医院曾内部做调查,问院内医生接收病人中有多少比例是需要由协和医院医生的能力进行医疗,结果是仅20%以下的病人需要到协和来。

  中国需要把一级二级医院的能力加强, 使病人对这些医院医生有信心。三级医院的责任是把下级医院的能力加强,而不是把病人留在三级医院。中国现在推行分级诊疗建立医联体,可是现在医联体是由三级医院在做领导,他们要把自己的利益放在第一位,反倒弱化了下级医院。

  国际上有类似的经验,也都经历过,没有十全十美的补救办法,但有一些办法可以让中国不需要走到极端状况下。

  经济观察报:有什么补救方法?

  萧庆伦:一是考核监督制度,结合支付动脑筋。三级医院的责任是把知识和技术传达下去,让能在二级医院看好的病就地解决,在对三级医院进行绩效评价时将这一指标纳入。

  比如接生孩子,县级医院应该有这样的能力,除非是高危型产妇。根据世界上的数据,生100个孩子时只有6%-8%的产妇可能是有高危型,这6%-8%的产妇应该到县以上医院去。那么在考核市或省级三级医院时,如果区域中100个产妇,三级医院收了20%,远远超过应该收的6%-8%,那么在支付上就把钱减掉。

  哪一层次的医院应该医什么病,在国际上都有标准。首先要把每个层次的医院能力建设好,才能办医联体和分级医疗。中国分级诊疗的口号已经喊了十几年,在实际推行中真是很慢。

  经济观察报:许多公立医院院长会说,医院很多人员的工资,政府财政无法负担,所以他们需要创收,你怎么看待这样的观点?

  萧庆伦:他们说得有道理,所以需要系统改革。“三医联动”,医生的收入不一定是财政出,可以从控制过度医疗节约下来的医保资金里出,医保在给医院支付钱时,把医生收入阳光化,支付的标准是把合理的薪酬和奖金都算进去。

  经济观察报:对于中国医生的薪酬制度,你有哪些具体建议?

  萧庆伦:根据了解的情况来看,我认为中国内科医生薪水在现在薪水的基础上增加1倍多一点,薪水占总收入的70%-75%,剩下的比例由奖金组成。

  中国面临的难题是资深医生比如资深外科医生有很高收入,要将他们桌底下的收入取消,难度很大。

  外科医生的薪水可以提高到现在薪水的4倍,薪水占总收入的60%,剩下比例是奖金。外科医生职业生涯最好的年龄段是43岁到55岁,年龄大了身体反应会慢下来,可以在外科医生的黄金年龄段给他合适的报酬。过了年龄离开临床,他可以通过做科学研究或者行政职务等方式领取报酬。

  中国应该走的路是“薪酬+奖金”,现在世界上先进国家都在走这条路,不是吃大锅饭。有一个比较合理的薪水,再加部分奖金。奖金的评判标准是工作积极性,以及到底把多少病人看好了,而不是过度医疗,这在国际上都有可参照的标准。

  另外,中国应该提高年轻医生的薪资水平,他们工作强度大可是收入偏低,同时很难有红包、回扣等灰色收入。

  经济观察报:在提高医生阳光收入之外,是不是也需要有配套措施才能够解决灰色收入问题?

  萧庆伦:根本上需要处理的是医德,学医的目的是什么?我们给中国大医院的院长办过好几期培训班,对他们在追求什么是比较清楚的。

  他们的首要目的是追求最大的利益,这个利益从哪里来?羊毛出在羊身上,要么是医保出钱,要么是病人出钱。三甲医院的报告显示,从财政拨款的收入不到10%, 医保来的收入占30%-50%,剩下的从哪里来?都来自患者。

  怎样改变医院领导和医生的动机,有遥远的路要走。中国需要有一个短期、中期和长期的医疗体制改革政策。

  短期可以出台政策文件反腐败、集体采购药品和仪器、支付制度改革等。

  中期,在医院领导的选拔上要重视医德,选拔有医德的医生做院长,让他们去进行制度创新,同时在支付制度和监管制度上配合。

  长期,要对医学教育进行改革,培养医学生的道德观念,如欧美国家医学院收学生时需要面试,要了解他的人生追求是什么,是把病人看好、为人民的痛苦解决问题,还是要赚最多的钱。在年轻医生成长过程中需要机制配合,比如奖金拿多少取决于医疗服务质量,是否用最合适的方式治好了病人。

友情链接:

中国政府网 国务院新闻办公室 国家发展和改革委员会 人民网 新华网 中国经济体制改革研究会 腾讯网 搜狐网 光明网 中国改革论坛 中国新闻网 澎湃新闻网 凤凰网 经济参考网 人民论坛网 中宏网 千龙网 网易 中国教育新闻网 北青网 中国记协网 求是网 国家互联网信息办公室 央广网 中国青年网 中国经济网 中国日报网 中国人大网 中国网